Кетамин появился в клинике как анестетик в 1960-х. Спустя полвека он превратился в один из самых обсуждаемых препаратов в психиатрии и медицине боли. В 2019 году FDA одобрило эскетамин (Spravato, интраназальная форма) для лечения резистентной депрессии — это событие сделало кетаминовые инфузии мейнстримом, несмотря на то что внутривенная форма применяется off-label.

📢 Что обещают

Клиники предлагают кетамин IV как «быстрое избавление от депрессии за 40 минут», «лечение ПТСР», «снятие хронической боли без опиоидов». Часть этих обещаний подкреплена данными — часть является маркетинговым преувеличением.

📚 Доказательная база

Кетамин блокирует NMDA-рецепторы глутамата, стимулирует BDNF и синаптогенез в префронтальной коре. Именно поэтому эффект наступает в течение часов, а не недель (в отличие от СИОЗС).

Депрессия. Мета-анализ 2022 года (Grunebaum et al., J Affect Disord, n>1200) показал: у пациентов с резистентной к лечению депрессией однократная инфузия кетамина 0,5 мг/кг за 40 минут даёт ответ у 40–70% в течение 24 часов. Эффект длится 1–2 недели при одном введении, до 4–6 недель при курсе (6 инфузий за 3 недели). Для поддержания ремиссии необходима повторная терапия или переход на эскетамин.

Суицидальные мысли. Несколько РКИ (Murrough 2013, Grunebaum 2017) показали значимое снижение суицидальности в течение первых 24–72 часов — что критически важно в неотложных ситуациях.

Хроническая боль. Систематический обзор (Orhurhu et al., 2019, Pain Physician): кетамин эффективен при КРБС (CRPS), фибромиалгии, нейропатической боли — особенно при недостаточном ответе на опиоиды. Протоколы — 0,1–0,5 мг/кг/ч в течение 2–5 дней.

💧 Типичный протокол

Депрессия (off-label IV):

  • Доза: 0,5 мг/кг за 40–60 минут
  • Курс: 6 инфузий — дважды в неделю × 3 недели
  • Разведение: в 100–200 мл физраствора или D5W

Хроническая боль:

  • Доза: 0,1–0,5 мг/кг/ч в течение 2–5 дней
  • Мониторинг: ЭКГ, пульсоксиметрия, АД каждые 15 минут
  • Премедикация: мидазолам или ондансетрон снижают диссоциативные эффекты

⚠️ Побочные эффекты и ограничения

Кетамин — препарат с серьёзным профилем риска:

  • Диссоциация и галлюцинации — у 30–50% во время инфузии; обычно переносимо, но требует наблюдения
  • Гипертензия и тахикардия — мониторинг АД обязателен
  • Злоупотребление и зависимость — кетамин относится к наркотическим средствам (список II в РФ); рекреационное применение ведёт к кетаминовой уропатии
  • Когнитивные нарушения — при длительном применении (>3 месяцев)
  • Противопоказания: неконтролируемая АГ, психоз, тяжёлый ИБС, беременность

В России кетамин находится в Списке II ПККН и может применяться только в лицензированных стационарах.

📌 Вывод

Кетамин IV — одно из немногих средств с быстрым противодепрессивным действием, подтверждённым в РКИ. Его применение при резистентной депрессии и КРБС оправдано при соблюдении протокола и мониторинге. Вне специализированной клиники — недопустимо.

🔗 Источники

  1. Murrough JW et al. Antidepressant efficacy of ketamine in treatment-resistant major depression. Am J Psychiatry. 2013;170(10):1134-42. PMID 23982301
  2. Orhurhu V et al. Ketamine infusions for chronic pain: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Anesth Analg. 2019;129(1):241-254. PMID 30829661
  3. Grunebaum MF et al. Ketamine for rapid reduction of suicidal ideation. Mol Psychiatry. 2022. PMID 34385701
  4. Инструкция по применению кетамина. Государственный реестр лекарственных средств РФ.